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Stato di nascita
Provincia di nascita
Comune di nascita
Cittadinanza
Residenza
Indirizzo
Stato
Provincia di residenza
Comune
Frazione
CAP
Allego Autocertificazione (solo se la residenza è diversa da quella indicata nel documento di riconoscimento)
Recapiti
Indirizzo email
Indirizzo PEC
Telefono
Cellulare
Fax
Documento di Riconoscimento
Tipo
Emesso da
Data emissione
Numero
Data scadenza
Allega documento di riconoscimento
Allega Codice fiscale
Allega Autocertificazione
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